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手术及显微镜知识

显微骨科学_断指再植_指尖离断再植_上海轶德医疗科技股份有限公司

  轶德医疗为您分享_显微骨科学_断指再植_指尖离断再植

  自田万成于1988年报道了指尖再植成活,使手指再植的平面达到极点,而指尖的缺损不仅使手指外形受到严重破坏,且可造成指尖灵敏的感觉功能丧失。

  一、指尖解剖

  指尖是指甲根以远部分,是再植的特殊区域。指尖部位神经分布多,是手指重要的感觉部位。缺损后对手指的功能及外形均产生严重的影响。手指末节、指固有动脉的主要终末支与对侧同名动脉弓,再向远端发出5条主要分支,走行于掌侧指屈肌腱附着处表面。两侧的1条较细(0.1~0.2mm),居中3条较粗(0.2~0.3mm),各支相互交汇,任何1条均可进行吻合。该动脉起始点的解剖投影位于指甲半月线处。指尖背侧静脉较细小。指尖的掌侧静脉紧贴皮下,管壁菲薄,拇示、中指、环指的静脉在指尺侧稍粗大、小指的静脉在桡侧稍粗大,外径为0.1~0.4mm。位于指甲中段以近平面的指尖离断后其静脉均可供吻合。

  二、指尖离断分型

  指尖定义较为笼统,目前临床应用广泛的还是Yamano(1985年)对手指远端离断的分区,将三区以远定义为指尖离断。即相当于手指末节1/2以远的部分,可以是斜形或者横形离断(图6-2)。
图6-2 Yamano手指末节分区示意图
  图6-2 Yamano手指末节分区示意图

  指尖离断的各种分型汇总(图6-3):

  三、受伤原因及适应证

  指尖组织的离断,临床常常以冲压伤、剪切伤常见。因剪切和切削而致的指尖离断,离断面比较平整,断端无明显挫伤,指体较完整,因而有再植或原位缝合的条件。因冲压伤致的指尖离断,由于断端是由钝性剪切力所致,断面挫伤严重,无再植或原位缝合的条件。

  对离断指体断面较整齐、无明显挫伤、粉碎骨折及血管和神经撕脱的指尖离断均应争取再植,而严格把握指尖再植的适应证,是保证指体成活的首要条件。

  指尖再植的适应证主要是判断其再植后的成活率。而如何判断不能单凭肉眼观察应在手术显微镜下观察血管损伤的程度后才能作出一个比较客观的决定。指腹有较厚的脂肪垫,受伤时手指动脉弓及其分支受到该层脂肪的一定保护,即使是甲下和皮下有瘀斑,有时动脉弓及其分支也可以完好无损,故不应轻易放弃再植。只要指体完整,患者强烈要求再植,应尽可能地进行再植。

  四、手术方法

  1.麻醉成人用臂丛麻醉或指神经阻滞麻醉儿童用基础加臂丛或气管插管全身麻醉。
图6-3  经典的指尖离断分型示意图(包括Hirase,Ishikawa,Tamai,Foucher,and Allen的分型DIPJ,远端 指间关节;FDP,指深屈肌;FDS,屈指浅)
  图6-3  经典的指尖离断分型示意图(包括Hirase,Ishikawa,Tamai,Foucher,and Allen的分型DIPJ,远端 指间关节;FDP,指深屈肌;FDS,屈指浅)

  2.止血带采用指根橡皮筋止血带阻断血流。

  3.清创常规刷洗2~3遍,断端皮肤消毒液清洗,先缩短近端指骨2mm左右。

  4.血管神经标记在显微镜下,松开止血带找到近端动脉搏动点。然后上止血带,清洗干净,在动脉附近寻找神经,神经较动脉粗,找到后予以标记。在掌侧真皮下寻找静脉,静脉血管细,管壁薄,寻找困难,万一找不到,不必花过多时间,暂时放弃。对远端断面微量清创,根据近端动静脉位置在相应位置寻找动静脉,并予以标记。

  5.骨内固定用0.8~1.0mm克氏针行骨内固定,务必消除骨间隙,使两侧断端对合严密。

  6.缝合皮肤及指甲。

  7.用3-0丝线牵拉两端断掌侧皮缘,勿损伤已标记静脉。

  8.显微镜下11-0无创尼龙线缝合1~2条神经,寻标记找出动脉,清创,松止血带证实近端动脉出血有力后,压迫止血3~5分钟,再次上止血带。清洗血管两断端,用12-0无创尼龙线吻合4~6针,再用上述线吻合1~2条静脉,开放止血带,断指恢复血液循环,温盐水冲洗,缝合皮肤,术毕。

  9.若寻找不到静脉,修复动脉后松开止血带,可见远端掌侧皮下有出血点即为静脉,再在近端相应位置寻找静脉,修复之。

  五、手术注意事项

  1.严格掌握适应证,凡钝性伤致离断者,不宜再植。

  2.两断端仅在显微镜下作微量清创,注意保护血管、神经。

  3.采用0.8~1.0mm克氏针进行骨内固定。

  4.指根止血带,每次时间<1小时。

  5.采用12-0无创单线尼龙线缝合血管,11-0缝合神经。

  6.指尖部血管较细,尤其是静脉,应尽量缝合1~2根。若实在找不到静脉,可采用拔除指甲,甲床敷以肝素生理盐水棉球持续湿敷,使甲床不断渗血以维持断指血液平衡。也可使用医用水蛭帮助维持静脉回流。只要动脉通畅,经5~6天渗血,侧支循环建立,断指即可存活。

  7.小儿指尖离断,或成人指尖离断组织较小者,无法缝合血管,采取微量清创后,原位缝合,有存活可能。

  六、术后处理

  所有病例术后常规应用抗凝及抗血管痉挛药物,肝素(规格为12 500单位/支)用法如下:术后当天1/6支肌注,4小时1次;第1天1/6支肌注,6小时1次;第2天1/6支肌注,8小时1次;第3、4天1/6支肌注,12小时1次。第5天停用。抗血管痉挛药物罂粟碱用法如下:成人剂量为60mg肌注,6小时1次,应用3天,再逐渐减量,7天停用。对未吻合静脉或发生静脉危象者采用如下方法处理:①单纯小切口放血;②拔甲放血;③小切口或甲床局部加用普通肝素溶液滴注。

  轶德医疗成立于2001年,专业从事手术显微镜光学设计、装配、调校和电子控制和手术视频设备的一体化制造的高新技术企业。

  公司不断追求优异的光学品质和专业功能的扩展,发展了眼科外科全系列手术显微镜显微镜视频产品网络高清视频直播等产品。产品性能和质量已接近和达到国外同类产品的技术水平,励志成为国产手术显微镜技术和产品的创导者。

  文章来源:《显微骨科学》      (丁小珩)

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