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手术及显微镜知识

显微骨科学_断章再植_断掌再植手术_上海轶德医疗科技股份有限公司

  轶德医疗为您分享_显微骨科学_断章再植_断掌再植手术

  一、彻底清创

  彻底清创是再植成功的先决条件。由于挫伤坏死组织的临床判断有时很困难,加上有过多的切除组织会影响手的功能之虑,常使清创偏于保守。正确的做法是应根据损伤情况,软组织颜色、厚度,皮肤,皮下组织有无分离等综合判断。对切割性损伤,只要切除皮缘1~2mm,缩短骨骼0.5~1cm即可。对圆盘锯致伤的断掌,软组织切除不应少于3~4mm,骨骼的缩短稍多于软组织。对挫伤与撕裂性断掌的清创,应无保留地切除一切无生机的组织,根据挫伤组织的情况决定骨骼应缩短多少。若有神经、肌腱从近端撕脱者,应探查前臂。在软组织清创的同时,应辨认组织结构,给予标记,为修复做好准备。血管、神经的清创应在手术显微镜下进行。有时虽然肉眼观察血管正常,但在显微镜下可发现内膜粗糙、内膜与管壁分离等现象。血管的清创应达到显微镜下正常的程度。

  二、骨关节处理

  掌腕骨允许多缩短一些以适应血管与软组织的修复。但掌指关节应尽量保存以利抓握,必要时创造条件待二期关节成形或移植。拇指的腕掌关节是锁匙关节,也尽量保存以利活动。对掌腕部的骨折,应在背伸25°~30°、拇指外展位,用克氏钢针经第1掌骨穿过腕骨与桡腕关节,同时还要固定第2与第5掌骨。掌中部骨折时,各掌骨应分别用克氏钢针固定,近端穿过腕掌关节,远端尽可能从掌骨头背侧穿出。

  三、血管吻合是再植成败的关键

  掌远段及近段再植动脉吻合较易(图5-3)。中段再植时,掌内血管分布可呈多种类型,桡尺动脉间可成完整的深浅弓,亦可形成不完整的弓或树枝状分布。如浅弓破坏,近侧端只有2个断端,而远侧有多根指总动脉甚至指固有动脉断口,要在术中灵活地搭配。总的来论,吻合桡动脉分支可保存拇、示指;吻合尺动脉可保证中、环、小指血供。吻合指总动脉可供养相邻两指;吻合指动脉通过指蹼内丰富侧支循环,亦能带活邻指。在不同平面的断掌,可能是尺、桡动脉主干与指总动脉吻合,或为指总动脉与指动脉吻合,常有血管口径差异的问题。可采用3%罂粟碱行外膜注射扩张口径小的一端,使其两端大致相等;或将口径小的一端剪成斜面、M形等,相对扩大口径。吻合时注意使内膜外翻,适当缩小针距,并使针距排列均匀。吻合的动脉应微有张力、不扭曲、无喷射状漏血。若术中反复出现动脉供血停止,常说明清创不彻底,或吻合有缺点,或吻合时带入了纱布纤维或外膜,或出现血管痉挛,这种情况若经解痉处理无效,就应切断重新吻合。根据血管口径的大小决定缝合针数。采用10-0或11-0无创伤性尼龙线,对腕掌部尺、桡动脉缝合12针,指总动脉8~10针,指总动脉对指动脉缝6~8针。静脉缝合的针数可稍少,边距宜稍大。掌腕部或掌中部的全手掌离断,通血后应检查拇指血供情况,若拇指血供不足,应探查并吻合拇指动脉。手的静脉是由深静脉回流到浅静脉,断掌再植只要吻合手背静脉就能保证足够的静脉回流而不必吻合深静脉。
图5-3 断掌血管吻合顺序
  图5-3 断掌血管吻合顺序

  四、神经的处理

  手内的感觉及运动支争取全部修复。在掌中段,应重点修复正中神经鱼际回返支及各指指总或固有神经;尺神经分支处损伤,特近侧神经干束分开,并按运动束、感觉束的相应的位置分别与远端的支作束膜缝合。若有缺损可作束间移植。

  五、肌腱修复

  拇指伸屈长肌腱须一期修复。对于手指,其伸指肌腱在吻合手背静脉之前缝合,而屈指肌腱,可切除远侧指浅屈肌腱,以近端指浅屈肌腱或指深屈肌腱与远端指深屈肌腱缝合。在掌腕部,同时切除腕横韧带;在掌指部尚需切除部分纤维鞘管,只要肌腱对合严密,即使在掌指部鞘管内或鞘附近的断腱进行一期修复仍可获得良好效果。断掌再植后由于瘢痕形成、组织粘连,二期手术时组织的解剖和辨认均有困难,并有误伤血管神经的可能,甚至危及手指的成活,因此屈肌腱均应一期修复。

  六、皮肤覆盖

  一期封闭创面,合理地缩短骨骼,无张力下缝合皮肤以保护深部组织。若清创后皮肤缺损大,用游离植皮及皮瓣转移封闭创面,可避免坏死、感染,也可为晚期整复创造条件。

  七、术后观察与处理

  断掌再植手术的完成,只占再植过程的一半,要想达到圆满成功,手术后的观察和处理亦是重要环节,必须引起重视。断指和断掌再植手术后尽管对全身情况影响较小,但也应注意观察。然而患指手术后变化时常发生,因此,术后的密切观察和积极妥善的处理十分重要。

  (一)抗生素应用

  断指和断掌再植手术后常规应用抗生素预防感染。预防性用药,首选安全有效的青霉素和链霉素,只有在发生感染现象时,可根据药敏试验采用广谱有效抗生素。一般是青霉素80万U,静滴,8小时1次;链霉素0.5g,肌注,每天2次。

  (二)抗凝药和解痉药应用

  断指和断掌再植手术后常规应用解痉抗凝剂,主要采用罂粟碱30mg,肌注,6小时1次;苄唑啉25mg,肌注,8小时1次;低分子右旋糖酐500ml,静滴,每天2次。其他药物还可以配合应用645-2、阿司匹林(0.25g,每日 3次)。一般应用 1周左右停药。

  (三)血液循环观察

  断指和断掌再植术后血液循环的观察非常重要,因为断指和断掌再植术后血液循环危象时常发生,及时观察和处理是挽救断指的重要环节。再植术后前3天,应每小时观察患指血液循环情况,主要观察项目是患指的颜色、温度、毛细血管压迫实验和指端小切口出血情况等。再植指红润、皮温与健指相同或不低于2℃,毛细血管压迫实验在正常时间内,小切口出血较涌且鲜红,表明血液循环良好。否则,如果指色苍白或青紫,皮温低于健指3℃,小切口不出血或出血暗红等,应查明是动脉供血不足,还是静脉回流障碍,不论何种原因均应及时处理。血管痉挛还是栓塞临床很难鉴别,当发现血液循环危象时,先按痉挛处理,即肌注罂粟碱30mg,苄唑啉25mg,或静滴罂粟碱30mg观察1小时仍无改善,则应立即手术探查,不可延误时机。

  (四)更换辅料

  断指和断掌再植术后1周内,最好每天更换辅料,以便及时观察再植指有无肿胀、血肿、感染以及血痂或干纱布压迫等。内层为血痂粘住的纱布不可强行撕揭。应先用温热的1∶2000氯己定浸泡患指2~3分钟,待纱布湿透变得松软容易揭下,观察伤指无异常时即可用温热的1∶2000氯己定液擦洗后用无菌辅料包扎。不宜用冷的乙醇、碘酊以及生理盐水擦洗,以防因寒冷引起血管痉挛。

  轶德医疗成立于2001年,专业从事手术显微镜光学设计、装配、调校和电子控制和手术视频设备的一体化制造的高新技术企业。

  公司不断追求优异的光学品质和专业功能的扩展,发展了眼科外科全系列手术显微镜显微镜视频产品网络高清视频直播等产品。产品性能和质量已接近和达到国外同类产品的技术水平,励志成为国产手术显微镜技术和产品的创导者。

  文章来源:《显微骨科学》        (王剑利 潘朝晖)

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