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手术及显微镜知识

显微尿道外科_游离包皮尿道成形术_上海轶德医疗科技股份有限公司

  轶德医疗为您分享_显微尿道外科_游离包皮尿道成形术

  【概述】

  游离包皮内板尿道成形治疗尿道下裂由Devine和Horton首先报道,故又称为Devine-Horton术。包皮内板具有皮肤薄、弹性好、无毛发、血供丰富、耐尿液刺激等优点,已成为新尿道的首选游离代替物。新鲜创面上移植自身材料,容易存活故其成功率高,美容效果好,因包皮内板裁取长度在3~6cm左右,超过此范围,需加用其他修复材料,因此该术式尤适合于对轻、中度尿道下裂。

  近年来显微手术逐步应用于尿道下裂手术操作中,其优点在于在手术显微镜下能很清楚地分辨出各层组织解剖层次,看清皮瓣血管蒂主干及其分支的走向。能在尽量减少组织损伤的前提下游离出具薄层皮瓣,还能准确地止血,降低术后血肿和组织坏死的发生。另外,在新尿道成形时,用显微技术吻合、缝合能准确地达到吻合口对合整齐,分层缝合准确,新尿道内腔平整,缝合损伤小,术后组织反应轻,易于愈合,从而提高了手术成功率。

  【手术适应证】

  1.轻、中型尿道下裂

  2.加用其他修复材料可治疗重型尿道下裂

  【术前准备】

  1.需作尿常规检查,了解有无尿路感染。

  2.术前3~5天清洁、消毒阴茎和阴囊皮肤,手术前日用生理盐水灌肠。

  3.手术台上消毒皮肤前向尿道内灌注200ppm碘伏溶液,以消灭尿道内的细菌。

  【体位与麻醉】

  硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉,小儿常采用气管内麻。

  【手术方法与步骤】

  1.矫正阴茎下曲

  在阴茎头置牵引线,于阴茎头离冠状沟5mm环形切开阴茎皮肤直达白膜表面,腹侧达尿道板两旁弯向近侧并与对侧会合(图8-3-1)。从阴茎外侧纤维索旁切开阴茎筋膜达白膜之间的平面,上下游离纤维索,勿将白膜分破(图8-3-2)。在冠状沟处切断纤维索,并在尿道口处将其切除(图8-3-3)。继续游离近端尿道达有尿道海绵体发育的部位,将其两侧的阴茎筋膜及瘢痕组织剪断,使阴茎充分伸直(图8-3-4)。假如仍有下曲,需行白膜折叠术。用人工勃起的方法确认阴茎伸直的效果,并精确测量此时尿道口至阴茎头部的距离以确定尿道缺损的长度。如阴茎头部发育良好,用小圆刀和小血管钳于远侧沿尿道板深部与白膜表面分至阴茎头,远端从阴茎头尿道沟远侧穿出(图8-3-5),切开阴茎头皮肤,以隧道式方法成形尿道开口;尿道口隧道应足够宽敞,至少能置入两根6-8F支架管,以免引起术后狭窄。
图8-3-1 阴茎切口
  图8-3-1 阴茎切口
图8-3-2 游离纤维索
  图8-3-2 游离纤维索
图8-3-3 切除纤维索
  图8-3-3 切除纤维索
图8-3-4 继续游离近端尿道
  图8-3-4 继续游离近端尿道

  2.取游离包皮

  于阴茎背侧欲取包皮皮下注射生理盐水行水压分离,根据尿道缺损的长度设计需要取材的范围,所取游离包皮尽量薄,不要带皮下结缔组织和血管,该步骤可在放大4倍的显微镜下操作完成。取下的皮瓣用生理盐水纱布包裹留待成形尿道(图8-3-6)。

  3.尿道成形

  将游离包皮创面向下平铺于阴茎腹侧创面。多孔硅胶管为支架,按照阴茎大小设计尿道口径,可在显微镜下用6-0的Dexon可吸收缝线连续缝合使之成管状,将硅胶管插入近端尿道约3cm但不进入膀胱,减少膀胱痉挛的发生。皮瓣和固有尿道远端作斜行间断外翻缝合并固定在白膜上(图8-3-7),在新尿道两侧对称缝合数针,使之固定于阴茎白膜,尿道末端从阴茎头隧道穿出(图8-3-8)。阴茎头部发育较差者,则采用头部腹侧切开的方法将新尿道口包埋并开口于阴茎头部。沿冠状沟切开背侧包皮,转移背侧包皮至腹侧,剪裁多余的皮肤后分两层覆盖新尿道,恢复阴茎外观(图8-3-9)。用网眼纱布及小方纱敷料包扎,范围应从阴茎基部至冠状沟缝合处的远侧,以免外露的部分发生水肿。
图8-3-5 沿尿道板深部与白膜表面分至阴茎头
  图8-3-5 沿尿道板深部与白膜表面分至阴茎头
图8-3-6 取游离包皮
  图8-3-6 取游离包皮
图8-3-7 皮瓣和固有尿道远端作斜行间断外翻缝合并固定在白膜上
  图8-3-7 皮瓣和固有尿道远端作斜行间断外翻缝合并固定在白膜上
图8-3-8 尿道末端从阴茎头隧道穿出
  图8-3-8 尿道末端从阴茎头隧道穿出
图8-3-9 转移背侧包皮至腹侧分两层覆盖新尿道
  图8-3-9 转移背侧包皮至腹侧分两层覆盖新尿道

  【术中要点与注意事项】

  1.瘢痕粘连 再次手术的患者白膜表面往往存在较多的瘢痕组织,需要将其清除。新尿道移植在正常的白膜和皮下组织表面,才有可能获得足够营养,否则易致失败。

  2.阴茎白膜下曲畸形 阴囊型或会阴型尿道下裂在下曲矫正时即使松解、切断引起下曲的组织,少数患者,尤其是成年患者,因覆盖白膜的阴茎海绵体也有弯曲畸形,以至下曲仍未获得纠正。遇此情况,若阴茎弯曲不妨碍其生理功能,可同期作尿道成形术。否则宜先行白膜整形,用背侧折叠缩短或腹侧补片延长的方法,先纠正阴茎下曲,半年至1年后才作尿道成形术。

  3.所取皮瓣一定要充分,以免取材过短、过窄引起术后尿道狭窄,憩室形成。

  4.术后的阴茎加压包扎至关重要,游离皮瓣无血供,依靠创面的组织液营养成活,故创面包扎松紧度应适宜,既不能影响阴茎血运,又要尽可能使新尿道与创面紧贴。

  【术后处理】

  1.常规应用抗生素治疗

  2.青春期后的患者睡前口服镇静剂及己烯雌酚以控制阴茎勃起。

  3.术后每日自会阴向尿道口轻轻挤压,用空针头抽吸支架管,以清除尿道内分泌物,并滴入庆大霉素或0.25%氯霉素眼药水冲洗尿道支架管,防止感染。术后第3天拆除小方纱;一般术后2-3周夹膀胱造瘘管待排尿通畅,阴茎无水肿后可拔出尿道多孔支架管。若伤口愈合欠佳或阴囊型和会阴型尿道下裂患者往往需推迟至3~4周才能通畅排尿。

  4.会阴部尿道下裂患者术后进流质饮食3天,经静脉补充营养。然后改为半流饮食4天。过早排大便易污染伤口。

  【并发症及防治】

  1.尿道瘘

  主要原因是皮瓣过紧,血液供应不足,伤口感染,伤口裂开等。选择血供良好且能无张力缝合的皮瓣,精细严格的内翻和良好的对位缝合吻合口,并给予多层缝合和覆盖。严格止血,减少血肿,避免感染。术后低龄小儿给予镇静剂,大龄小儿给予己烯雌酚防止阴茎勃起。较小的经适当处理后,一般可自行愈合,大的瘘孔需於手术后3个月行修补,多发性的瘘口则常需切除整个有多发瘘口的尿道再进行二次尿道重建。

  2.尿道狭窄

  多为术后感染,成形尿道时选取皮瓣太窄,新尿道挛缩、部分坏死、或疤痕压迫等引起。尿道作斜形吻合,可避免疤痕收缩所致的环形狭窄。注意其远端的良好血供,尿道支架管的大小要适宜。此外,也应注意避免血肿形成,预防感染。早期尿道狭窄多能通过尿道扩张治愈,严重的狭窄需作狭窄部切开。

  3.尿道憩室

  远端尿道早期狭窄、新尿道口径过宽、感染至吻合口部分裂开是尿道憩室形成的常见原因。术中应严格止血,无菌操作,形成尿道直径应一致,术后保持排尿通畅,避免尿道狭窄。已形成较大憩室者,可在术后3个月切除憩室段过多的尿道腹侧壁,重新成形尿道,远端有狭窄者应做相应处理。

  4.阴茎弯曲畸形矫正不全

  多因纤维索切除不够彻底所致。充分纠正下曲并经人工勃起证实,同时注意勿将白膜切除,否则可并发很难纠正的阴茎弯曲。

  轶德医疗成立于2001年,专业从事手术显微镜光学设计、装配、调校和电子控制和手术视频设备的一体化制造的高新技术企业。

  公司不断追求优异的光学品质和专业功能的扩展,发展了眼科外科全系列手术显微镜显微镜视频产品网络高清视频直播等产品。产品性能和质量已接近和达到国外同类产品的技术水平,励志成为国产手术显微镜技术和产品的创导者。

  文章来源:《显微男科手术学 (王文卫 赵良运)

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