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手术及显微镜知识

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  轶德医疗为您分享_显微取精术_显微附睾精子抽吸术

  显微附睾精子抽吸术

  【概述】

  目前,附睾取精手术主要包括经皮附睾精子抽吸术(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)和显微附睾精子抽吸术(microsurgical epididymal sperm aspiration,MESA)。MESA是在手术显微镜放大的视野中寻找扩张的附睾管进行穿刺或切开,并吸取含有精子的附睾液。虽然PESA具有创伤小、操作简单、不需要显微手术设备等优点,但是MESA是梗阻性无精子症(obstructive azoospermia,OA)获取精子的最佳术式和金标准。迄今关于精子获取和ICSI方面所发表的相关文献中,使用最多的取精手术就是MESA。因为与其他取精手术相比,利用MESA获取的精子数量多且活动力好,易于冷冻保存和供多个ICSI周期使用,并且可以减少附睾液被血细胞污染的机会。研究表明,OA患者使用MESA获取精子的成功率高达95%~100%,平均每个MESA手术病例可以获得15~95× 106条精子,平均精子活动率在15%~42%之间,98%~100%的病例获得的精子可以用于冷冻保存。然而MESA很少用于非梗阻性无精子症(non-obstructive azoospermia,NOA),因为睾丸生精功能严重受损时,在附睾管中几乎不可能找到精子,而且穿刺不扩张的附睾管的技术难度很大。因此,MESA术前一般要通过阴囊触诊、睾丸体积测量、性激素检查、睾丸活检、精浆生化和超声检查等方法诊断无精子症的类型,OA患者推荐使用MESA手术

  【手术适应证】

  1.梗阻性无精子症患者,或者由于勃起功能障碍或射精功能障碍无法正常排出精子的患者,尤其是当这些患者通过PESA或传统睾丸取精手术(TESE和TESA)无法获得精子时。

  2.附睾输精管吻合术中检查。

  【术前准备】

  1.术前晚上用温水及肥皂清洗外阴,常规刮除阴毛。

  2.术前1周禁用阿司匹林等抗凝药物,以免加重手术时伤口出血。

  3.术前1周禁欲。

  【麻醉和体位】

  采用骶管麻醉、腰硬联合麻醉或全身麻醉,仰卧位。

  【手术步骤】

  常规消毒,术者取阴囊中线切口或双侧阴囊横切口。切开阴囊皮肤、肉膜和睾丸鞘膜,暴露睾丸和附睾。术者用左手的拇指和示指固定附睾,在10~15倍手术显微镜下观察附睾,从附睾尾检查至附睾头,寻找和选择那些扩张的、含有金黄色半透明液体的附睾管,通常可以在附睾头部找到这样的附睾管。尽量避免选择那些黄色不透明的附睾管,因为这样的附睾管通常只含有精子碎片和细胞残骸。选择好附睾管后,在15~20倍手术显微镜下,用15°显微手术刀切开附睾被膜,用双极电凝精确止血。游离扩张的附睾管,并切开直径0.3~0.5mm的切口。

  用微量吸液管在切口处吸取附睾液,滴在无菌载玻片上,加1滴精子转运液,在显微镜下检查是否有精子存在,并评估精子浓度和活动力。如果没有发现精子,用双极电凝封闭附睾管切口,在更靠近睾丸的区域重新选取扩张的附睾管切开检查,直至获得足够多的具有活动力的精子。活动力好的精子通常位于附睾头部的靠近睾丸的区域。

  发现活动精子后,将一支5μl玻璃微量吸液管置于切口内,附睾液可通过虹吸作用进入管内(图5-2-1)。轻柔挤压睾丸和附睾,可增大切口处的流量。可以依次使用多支微量吸液管吸取附睾液,直到切口处没有附睾液流出,或者直到收集到含有足够多精子的附睾液。也可以将微量吸液管通过医用硅胶管连接到一个抽吸装置上,它由一个1ml塑料注射器和一个10ml玻璃注射器构成。只要轻轻抽吸,附睾液就可进入微量吸液管,经过医用硅胶管流入塑料注射器。如果没有玻璃微量吸液管,也可以使用带有25-gauge血管穿刺针的1ml塑料注射器吸取附睾液,注射器中要预先吸取少量精子转运液。
图5-2-1 将一支5μl玻璃微量吸液管置于切口内,附睾液可通过虹吸作用进入管内
  图5-2-1 将一支5μl玻璃微量吸液管置于切口内,附睾液可通过虹吸作用进入管内

  通常在10~20min内,可以收集到10~20μl的附睾液。用少量精子转运液冲洗微量吸液管,将附睾液和精子转运液(0.5~1ml)一起注入无菌容器内备用。将这些含有精子的液体分成若干等份,确保每份含有至少数千条正常形态的活动精子,然后将这些液体直接用于ICSI或者冷冻保存。这些冷冻保存的精子可以用于多个ICSI周期以获得最佳的生育结局。

  收集完附睾液后,用双极电凝精确止血,附睾管切口可以用间断的9-0尼龙线缝合或用双极电凝烧灼,附睾被膜用6-0聚丙烯线缝合。将附睾和睾丸复位后,用可吸收缝线缝合睾丸鞘膜和肉膜,用带角针的5-0缝线缝合皮肤切口,用小块纱布覆盖皮肤切口。将阴囊托高以减轻术后阴囊水肿。

  【术后处理】

  1.避免剧烈活动,禁欲至少半个月。

  2.口服抗生素3~7天。

  3.手术2天后更换伤口敷料,术后7天拆线。

  【并发症及防治】

  1.阴囊血肿、皮肤出血或感染:术中应注意无菌操作和彻底止血,术后常规口服抗生素。

  2.附睾纤维化或附睾管阻塞:避免反复切开附睾管,尽量减少切开次数。

  (高勇 刘雅峰 郭海彬 汪中杨 廖勇彬)

  【点评】

  在过去的十余年里,生殖医学成为现代医学发展最快的几个领域之一,显微外科技术在其中扮演了重要的角色。显微外科的睾丸取精技术(MTESA或MTESE)和显微外科附睾取精技术(MESA),与IVF和ICSI等辅助生育技术的结合,使得过去一直被认为是难以治疗的因生精功能障碍所致的NOA的治疗成为现实。

  传统的TESE技术需要在睾丸上多次随机活检,切除的睾丸组织体积较大(>700mg),存在对睾丸造成永久性损伤的危险。通过使用显微镜,可选择一个血管分布相对较少的区域进行活检。睾丸被膜打开后,在20~25×放大镜下可见到单个的精曲小管,睾丸的血供也非常容易辨认。同时也可检查睾丸中是否存在含有正常精曲小管(含有许多发育着的生精细胞)的精子发生活跃区域。正常精曲小管通常较大,看上去透明度不如没有精子产生的小管,因此很容易与管径小得多的唯支持细胞综合征或硬化管道区分。与使用传统TESE技术或从相邻睾丸组织活检相比,可以看出采用连续的显微切割精曲小管(<10mg或2mm长)技术获得精子的优点。Schlegel指出在一系列的TESE手术中,采用显微切割技术可使精子获得率从45%提高到63%。美国Cornell大学对1176例病人进行分析显示精子获得率为52%,受精率为51%/每次卵子注射;取得精子的病人夫妇,临床妊娠率达到48%,继续妊娠率为41%。

  根据Cornell大学的经验报道,FSH水平、年龄可预测精子获得成功率,有趣的是高FSH水平及大龄反而有相对高的成功率,而睾丸大小与其成功率高低无关。在MTESE术前,一般不推荐行睾丸活检。在MTESE手术时,即使在开始一侧未找到精子,也有8%几率在对侧睾丸能找到精子。

  轶德医疗成立于2001年,专业从事手术显微镜光学设计、装配、调校和电子控制和手术视频设备的一体化制造的高新技术企业。

  公司不断追求优异的光学品质和专业功能的扩展,发展了眼科外科全系列手术显微镜显微镜视频产品网络高清视频直播等产品。产品性能和质量已接近和达到国外同类产品的技术水平,励志成为国产手术显微镜技术和产品的创导者。

  文章来源:《显微男科手术学  (刘贵华 涂响安 邓春华)

  参考文献
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